Titul
Meno*
Priezvisko*
Titul za menom
E-mail*
Dátum narodenia*
Reg. číslo v SLK*
Pracovisko*
Oddelenie*
Rok zač. štúdia v RP*
Ulica*
Súpisné / orientačné číslo*
Mesto*
PSČ*
Prihlasujem účasť:*
Záujem o ubytovanie (1 noc):*
Poznámka k ubytovaniu:
Záujem o stravovanie:
Poznámka ku strave:
Ubytovanie a strava je pre registrovaných rezidentov hradená z edukačného grantu určeného na vzdelávanie lekárov v rezidentskom programe. Dopravu si hradí každý účastník sám. Kapacita podujatia je obmedzená.
Nepeňažné plnenie Vám bude zaslané po skončení podujatia a bude vypočítané zo sumy ubytovania.
Vyplnením a odoslaním tohto formulára dávam súhlas organizačnému výboru kongresu na spracovanie mojich osobných údajov, uvedených v tomto formulári na účel spracovania dát ku kongresu v zmysle Zák.č.428/2002 Zb. o ochrane osobných údajov. Tento súhlas je možné kedykoľvek odvolať jedine písomnou formou.
* povinné polia
